工程技术咨询合同5篇

时间:2023-05-17 作者:Kris 合同范本

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工程技术咨询合同5篇

工程技术咨询合同篇1

建设单位:_________,以下简称甲方;

咨询单位:_________,以下简称乙方。

为使_________建筑安装工程的构想科学,设计和施工经济、合理,建设速度快,误差小,经甲乙双方充分协商,特订立本合同,供双方遵守执行。

第一条甲方应于_________年_________月_________日以前将规划局红线图、上级部门批文、委托书以及建筑安装工程的建筑面积、安装项目、消防方式、库房每层净高等资料提交乙方。

第二条乙方根据甲方要求,对_________建筑安装工程的地形、地质条件、建筑安装构想等进行可行性研究,最后编制出设计任务书及匡算表,于_________年_________月_________日以前交付甲方。

第三条甲方根据国家计委颁发试行的《工程设计收费标准》,承付乙方咨询费_________元。自本合同签订之日起_________日内,甲方先付给乙方_________元,待乙方将设计任务书及匡算交付甲方后_________日内,再付给乙方_________元。

第四条为本咨询工程需要到外地进行调研、收集资料人员的差旅费,由甲方负担。

第五条甲方的违约责任

1.甲方如不按本合同规定的时间向乙方送交有关文件、图纸和资料,乙方可按耽误的时间顺延交付设计任务书及匡算表的时间。

2.甲方如不按本合同规定的时间向乙方交付咨询费,迟延一天,按迟延交付款额数罚款_________%。

3.甲方如果中途中断咨询请求,乙方咨询工作已经过半的,应付给乙方全部咨询费;咨询工作尚未过半,按总咨询费的_________%收费。

第六条乙方的违约责任

1.乙方如不按本合同规定的时间交付设计任务书及匡算表,迟延一天,按总咨询费金额数罚款_________%。

2.乙方如中途中断咨询,应按总咨询费向乙方交付罚款。

3.乙方所提供的技术咨询服务,因质量缺陷或过错给甲方造成经济损失的,应负责赔偿。如果由此引起重大事故,造成严重后果的,还应追究其主要负责人的行政责任或刑事责任。

第七条其他约定条款

_________。

第八条本合同自签订之日起,甲乙双方不得随意更改。如有未尽事宜,需经双方协商解决。本合同正本一式两_________,甲乙双方各执_________份。合同副本一式_________份,分别交_________各一份。

建设单位(甲方)(盖章):_________咨询单位(乙方)(盖章):_________

地址:_________地址:_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

电话:_________电话:_________

联系人:_________联系人:_________

银行帐户:_________银行帐户:_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点:_________签订地点:_________

工程技术咨询合同篇2

建设单位(甲方):____________________________ 地址:____________邮码____________电话____________ 法定代表人:____________职务____________

咨询单位(乙方):____________________________ 地址:____________邮码____________电话____________ 法定代表人:____________职务____________

为使____建筑安装工程的构想科学,设计和施工经济、合理,建设速度快,误差小,经甲乙双方充分协商,特订立本合同。

第一条甲方应于____年____月____日以前将规划局红线图、上级部门批文、委托书以及建筑安装工程的建筑面积、安装项目、消防方式、库房每层净高等资料提交乙方。

第二条乙方根据甲方要求,对________建筑安装工程的地形、地质条件、建筑安装构想等进行可行性研究,最后编制出设计任务书及匡算表,于________年____月____日以前交付甲方。

第三条甲方根据国家主管部门规定的工程设计收费标准,承付乙方咨询费元。自本合同签订之日起____日内,甲方先付给乙方____元,待乙方将设计任务书及匡算表交付甲方后____日内,再付给乙方____元。

第四条为本咨询工程需要到外地进行调研、收集资料人员的差旅费,由甲方负担。

第五条甲方的违约责任。

甲方如不按本合同规定的时间向乙方送交有关文件、图纸和资料,乙方可按耽误的时间顺延交付设计任务书及匡算表的时间。

甲方如不按本合同规定的时间向乙方交付咨询费,迟延一天,按迟延交付款额罚款____‰。

甲方如果中途中断咨询请求,乙方咨询工作已经过半的,应付给乙方全部咨询费;咨询工作尚未过半,按总咨询费的50%收费。

第六条乙方的违约责任

1.乙方如不按本合同规定的时间交付设计任务书及匡算表,迟延一天,按总咨询费金额罚款____‰。

2.乙方如中途中断咨询,应按总咨询费向乙方交付罚款。

3.乙方所提供的技术咨询服务,因质量缺陷或过错给甲方造成经济损失的,应负责赔偿。如果由此引起重大事故,造成严重后果的,还应追究其主要负责人的行政责任或刑事责任。 第七条其他约定________________________________________ 本合同自签订之日起,甲乙双方不得随意更改。如有未尽事宜,需经双方协商解决。 本合同正本一式两份,甲乙双方各执一份,合同副本一式____份,分别交________建筑工程主管部门、建行____等单位各一份。

建设单位(甲方):________________________________ 负责人:__________________________________________ ____年____月____日

咨询单位(乙方):________________________________ 负责人:__________________________________________ ____年____月____日

工程技术咨询合同篇3

_________(以下简称委托方)为一方,_________公司(以下简称为咨询方)为另一方,双方就_________的技术咨询服务,授权双方代表按下列条款签订本合同。

第一条 合同内容

1.1 委托方希望获得咨询方就_________提供的技术咨询服务,而咨询方愿意提供此项服务。

1.2 技术咨询服务范围如下:_________。

1.3 技术咨询服务的进度安排:_________。

1.4 技术咨询服务的人员安排:_________。

1.5 技术咨询服务自合同生效之日起_________个月内完成,将在_________个月内提交最终技术咨询报告,包括图纸、设计资料、各类规范和图片等。咨询方应免费通报委托方类似工程的最近发展和任何进展,以便委托方能改进该工程的设计。

第二条 双方的责任和义务

2.1 委托方应向咨询方提供有关的资料、技术咨询报告、图纸和可能得到的信息并给予咨询方开展工作提供力所能及的协助,特别是委托方应在适当时候指定一名总代表以便能随时予以联系。

2.2 委托方应协助咨询方向有关机构取得护照签证、工作许可和咨询方要求的其它文件以使咨询方能进入委托方国家和本工程的现场,但费用由咨询方负担。

2.3 除了合同第一条所列的技术人员外,咨询方还应提供足够数量的称职的技术人员来履行本合同规定的义务。咨询方应对其所雇的履行合同的技术人员负完全责任并使委托方免受其技术人员因执行合同任务所引起的一切损害。

2.4 咨询方应根据咨询服务的内容和进度安排,按时提交咨询技术咨询报告及有关图纸资料。

2.5 咨询方应协助委托方的技术人员获得进入咨询方国家的签证并负责安排食宿,食宿费用由委托方负担。咨询方应为委托方的技术人员提供办公室、必要的设施和交通便利。

2.6 咨询方对因执行其提供的咨询服务而给委托方和委托方工作人员造成的人身损害和财产损失承担责任并予以赔偿,但这种损害或损失是由于咨询方人员在履行本合同的活动中的疏忽所造成的。咨询方仅对本合同项下的工作负责。

2.7 咨询方对本合同的任何和所有责任都限定在咨询方因付出专业服务而收到的合同总价之内,并将在本合同第7.3条规定的保证期满后解除。

第三条 价格与支付

3.1 本合同总价为_________(币种)_________(大写:_________)。

各分项的价格如下:

分项一的合同价为_________(币种)_________(大写:_________);

分项二的合同价为_________(币种)_________(大写:_________);

分项三的合同价为_________(币种)_________(大写:_________);

分项四的合同价为_________(币种)_________(大写:_________)。

3.2 本合同总价包括咨询方所提供的所有服务和技术费用,为固定不变价格,且不随通货膨胀的影响而波动。合同总价包括咨询方在其本国和委托方国家因履行本合同义务所发生的一切费用和支出和以各种方式寄送技术资料到委托方办公室所发生的费用。如发生本合同规定的不可抗力,合同总价可经双方友好协商予以调整。如果委托方所要求的服务超出了专业律师为您代写、修改审查各种法律文书,离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元,不满意时律师会再次本合同附件一规定的范围,双方应协商修改本合同总价,任何修改均需双方书面签署,并构成本合同不可分割的部分。

3.3 委托方向咨询方的所有付款均通过委托方所在地的_________银行以电汇方式支付到_________银行咨询方的帐户上。

3.4 对咨询方提供的服务,委托方将以下列方式或比例予以付款:_________

3.4.1 合同总价的_________%,即_________(大写:_________),在委托方收到咨询方提交的下列单据并经审核无误后_________天内支付给咨询方:

a.咨询方国家有关当局出具的批准证书或不需批准的证明文件,正本一份,副本二份; b.咨询方银行出具的金额为_________元(大写:_________),以委托方为受益人的对预付款的不可撤销保函正本一份,副本一份,保函格式见合同附件。

c.金额为合同总价的形式发票一式五份;

d.签发的标明支付金额的商业发票一式五份;

e.即期汇票一式二份。上述单据应在本合同生效之日起不迟于_________天内交付。

3.4.2 分项一合同价_________%,即_________(大写:_________),在委托方收到咨询方提交的下列单据并经审核无误后_________天内支付给咨询方:

a.分项一的技术咨询报告一式十份;

b.签发的标明支付金额的商业发票一式五份;

c.即期汇票一式二份。

3.4.3 分项二合同价的_________%,即_________(大写:_________),在委托方收到咨询方提交的下列单据并经审核无误后_________天内支付给委托方:

a.分项二的技术咨询报告一式十份;

b.签发的标明支付金额的商业发票一式五份;

c.即期汇票一式二份。

3.4.4 分项三合同价_________%,即_________(大写:_________),在委托方收到咨询方提交的下列单据并经审核无误后_________天内支付给咨询方:

a.分项三的技术咨询报告一式十份;

b.签发的标明支付金额的商业发票一式五份;

c.即期汇票一式二份。

3.4.5 分项四合同价_________%,即_________(大写:_________),在委托方收到咨询方提交的下列单据并经审核无误后_________天内支付给咨询方:

a.分项四的技术咨询报告一式十份;

b.签发的标明支付金额的商业发票一式五份;

c.即期汇票一式二份。

3.4.6 分项四合同价_________%,即_________(大写:_________),在委托方收到咨询方提交的下列单据并经审核无误后_________天内支付给咨询方:

a.签发的标明支付金额的商业发票一式五份;

b.即期汇票一式二份。

3.5 如果依据合同规定咨询方应支付预提税和应向委托方支付违约金,委托方有权从上述款项中扣除。

3.6 为执行合同在中国境内发生的银行费用由委托方承担,中国之外的发生的费用由咨询方承担。

第四条 交付

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4.1 前述技术咨询报告以_________价格条件交付的最后期限为:

a.分项一的技术咨询报告:合同生效后_________月内;

b.分项二的技术咨询报告:合同生效后_________月内;

c.分项三的技术咨询报告:合同生效后_________月内;

d.分项四的技术咨询报告:合同生效后_________月内。

4.2 咨询方在航空邮寄上述资料时应以传真方式将邮寄日期和航空提单号等通知委托方。委托方收到上述技术咨询报告后应及时通知咨询方。

4.3 如果在邮寄过程中上述资料发生丢失、损坏,咨询方应在接到通知后两周内免费予以替换。

第五条 保密

5.1 由委托方收集的、开发的、整理的、复制的、研究的和准备的与本合同项下工作有关的所有资料在提供给咨询方时,均被视为保密的,不得泄漏给除委托方或其指定的代表之外的任何人、企业或公司,不管本合同因何种原因终止,本条款一直约束咨询方。

5.2 合同有效期内,双方应采取适当措施对本合同项下的任何资料或信息予以严格保密,未经一方的书面同意,另一方不得泄露给任何第三方。

5.3 一方和其技术人员在履行合同过程中所获得或接触到的任何保密信息,另一方有义务予以保密,未经其书面同意,任何一方不得使用或泄露从他方获得的上述保密信息。

第六条 税费

6.1 中华人民共和国政府根据其税法对委托方征收的与执行本合同或与本合同有关的一切税费均由委托方负担。

6.2 中华人民共和国政府根据中国税法和中华人民共和国政府与咨询方国家政府签订的避免双重征税和防止偷逃所得税的协定而向咨询方课征的各项税费均由咨询方支付。委托方依据本国的税法有义务对根据本合同而应得的收入按比例代扣一定的税费并代向税务机关缴纳,在收到税务机关出具的关于上述税款税收单据后,委托方应毫不迟延地转交给咨询方。

6.3 中华人民共和国以外所发生的与本合同有关和履行本合同的各项税费均由咨询方承担。

第七条 保证

7.1 咨询方保证其经验和能力能以令人满意的方式富有效率且迅速地开展咨询服务,其合同项下的咨询服务由胜任的技术人员依据双方接受的标准完成。

7.2 如果咨询方在其控制的范围内在任何时候、以任何原因向委托方提供本合同附件一中的工作范围内的服务不能令人满意,委托方可将不满意之处通知咨询方,并给咨询方_________天的期限改正或弥补,如咨询方在委托方所给的期限内改正或弥补,所有费用立即停止支付直到咨询方能按照本合同规定提供令人满意的服务为止。

7.3 咨询方的保证义务在本咨询服务经委托方最后验收后或最后一批款项支付后的_________月到期。

第八条 技术咨询报告的归属

8.1 所有提交给委托方的技术咨询报告及相关的资料的最后文本,包括为履行技术咨询服务范围所编制的图纸、计划和证明资料等,都属于委托方的财产,咨询方在提交给委托方之前应将上述资料进行整理归类和编制索引。

8.2 咨询方可保存上述资料的复印件,包括本合同第五条所指的委托方提供的资料,但未经委托方的书面同意,咨询方不得将上述资料用于与本咨询项目之外的任何项目。

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第九条 转让

9.1 未经另一方事先书面同意,无论是委托方或是咨询方均不得将其合同权利或义务转让或转包给他人。

第十条 违约和合同的解除

10.1 如果由于咨询方的责任,技术咨询报告不能在本合同第4条规定的交付期内交付,咨询方应按下列比例向委托方支付迟延罚金:

a.第一至第四周,每周支付合同总价的百分之_________;

b.第五至第八周,每周支付合同总价的百分之_________;

c.从迟延的第九周起,每周支付合同总价的百分之_________;在计算违约金时,不足一周按一周计。

10.2 迟延交付的违约金总额不得超过合同总价的百分之_________。迟延交付违约金的支付并不免除咨询方交付技术咨询报告的义务。

10.3 对咨询方的下列违约行为,委托方可书面通知的方式全部或部分解除合同,并不影响其采取其它补救措施:

a.在本合同第四条规定的交付任何一项的技术咨询报告期限后_________天内仍不能交付部分或全部技术资料;

b.无法使技术咨询报告达到合同附件一规定的最低验收标准。对上述解除合同,咨询方应退还委托方已支付的所有金额,并按年利率百分之_________加付利息。

10.4 如果一方有下列行为,任何一方可书面通知对方全部或部分解除合同,并不影响其采取其它补救措施:

a.没有履行合同规定的保密义务;

b.没有履行合同规定的其它义务,轻微的违约除外,并在收到对方书面的通知后_________天内或双方商定的时间内对其违约予以弥补;

c.破产或无力偿还债务;

d.受不可抗力事件影响超过_________天。

第十一条 不可抗力

11.1 任何一方由于战争及严重的火灾、台风、地震、水灾和其它不能预见、不可避免和不能克服的事件而影响其履行合同所规定的义务的,受事故影响的一方将发生的不可抗力事故的情况以传真通知另一方,并在事故发生后十四天内以航空挂号信件将有权证明的机构出具的证明文件提交另一方证实。

11.2 受影响的一方对因不可抗力而不能履行或延迟履行合同义务不承担责任。然而,受影响的一方应在不可抗力事故消除后尽快以传真通知另一方。

11.3 双方在不可抗力事故停止后或影响消除后立即继续履行合同义务,合同有效期和/或有关履行合同的预定的期限相应延长。

第十二条 仲裁

12.1 凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,均应提交_________仲裁委员会,按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则在_________进行仲裁,仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。仲裁适用中华人民共和国法律。

12.2 除非另有规定,仲裁不得影响合同双方继续履行合同所规定的义务。

第十三条 语言和标准

13.1 除本合同及附件外,委托方和咨询方之间的所有往来函件,咨询方给委托方的资料、文件和技术咨询报告、图纸等均采用英文。

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13.2 尺寸均采用公制。

第十四条 适用的法律

14.1 本合同的法律含义、效力、履行等均受中华人民共和国法律管辖。

第十五条 合同的生效及其它

15.1 本合同在双方授权代表签字后,如果需要,由各方分别向本国政府当局申请批准。双方应尽一切努力使合同在签字后30天内获得各自国家当局的批准,各方应立即将批准日期书面通知对方。最后一方的批准日期为本合同生效日期。

15.2 本合同有效期自合同生效之日起为_________年。

15.3 本合同期满时,合同项下的任何未了的债权债务不受合同期满的影响。

15.4 本合同的附件为本合同不可分割的组成部分,与合同正文具有同等法律效力。如合同正文与附件有矛盾之处,合同正文内容优先。

15.5 所有对本合同的修订、补充、删减、或变更等均以书面完成并经双方授权代表签字后生效。生效的修订、补充、删减、或变更构成本合同不可分割的组成部分,与合同正文具有同等法律效力。

15.6 双方之间的联系应以书面形式进行,涉及重要事项的传真应随后立即以挂号信件或特快专递确认。

15.7 本合同用中英文两种文字写成,两种文字具有同等效力。本合同正本一式四份,双方各二份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

工程技术咨询合同篇4

______(以下简称"客户")与_______(以下简称"工程咨询单位")经过双方协商一致,签订本协议。

一、客户委托工程咨询单位提供_____(列明委托服务内容)咨询服务,并已接受工程咨询单位为履行该服务所提出的建议书和其他报价等文件。

二、本协议中的词语与所属的服务协议书条件及有关附件同义。

三、下列文件均为本协议书的组成部分:

①委托函或中标函:

②工程咨询服务协议书通用条件;

③工程咨询服务协议书专用条件;

④附件,即 附件a___委托工程咨询服务范围; 附件b_____客户提供的职员、设备、 设施和其他人员的服务; 附件c_____报酬和支付;

⑤在实施过程中共同签署的补充和修正文件。

四、鉴于客户按下文规定向工程咨询单位的各项支付,工程咨询单位承诺按照本协议书的规定,承担附件a中议定范围内的咨询服务。

五、鉴于工程咨询单位按上文规定履行咨询服务,客户承诺按照本协议书规定的期限、方式、币种,向工程咨询单位支付协议规定应支付的款项,作为履行服务的报酬。

六、凡因本协议或与本协议有关的一切争议,双方应友好协商,协商不成的,提交中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁,仲裁地点在深圳或其他城市,仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

七、本协议书正本一式两份,具有同等法律效力,双方各执一份。副本___份,双方各执___份。 本协议书经双方代表签字并加盖单位公章后生效。

客 户:(签章) 工程咨询单位:(签章)

法定代表人:(签章) 法定代表人:(签章)

地 址: 地 址:

授权代表(签字): 授权代表(签字):

开 户 银 行: 开 户 银 行:

帐 号: 帐 号:

邮 编: 邮 编:

电 话: 电 话:

传 真: 传 真:

电 子 信 箱: 电 子 信 箱:

年 月 日签于

工程技术咨询合同篇5

甲方:

乙方:

依据《中华人民共和国技术合同法》的规定,合同双方就欧姆龙(广州)汽车电子有限公司订本合同。

一、服务内容、方式和要求:

1、甲方同意委托乙方完成欧姆龙(广州)汽车电子有限公司下面的办工区信息点布线工程,并向乙方购买该工程所需的布线产品。

2、乙方同意承接欧姆龙(广州)汽车电子有限公司下面的办工区布线工程,并向甲方提供完成布线工程所需的产品和服务。

3、甲方同意按合同中规定的付款方式,向乙方交付本工程的产品购置费,工程费及技术服务费共计人民币人民币15868元。设备名称、数量、单价及其它费用在上面《布线设备清单中》确定。

4、甲乙双方同意按验收标准进行工程及产品的验收,同意履行各自的义务及责任,并遵守合同的其它条款。

5、乙方在工程完成后,应依据保修和服务条款继续履行其它.

二、工作条件和协作事项:

(一)甲方义务

1、按约向乙方支付布线设备及工程费用。

2、向乙方提供符合施工标准的工作场地和必要的工作便利。

3、按设备要求的使用和保管规定,小心使用和妥善保管乙方提供的设备。

(二)乙方义务

1、按约向甲方交付有关产品,并按进度进行工程施工。

2、按约向甲方提供必要的技术资料和工程服务。

3、承担合同中规定的保修和服务义务。

4、承担合同中布线工程的调试和测试。

(三)维护和服务

1、工程结束后,乙方将派工程师协助用户对全系统的性能进行测试,确定合格后,提供综合布线12个月的免费维护。

2、为了方便用户的管理,乙方将向用户提供整套布线管理方案(包括布线详图、配线管理图表等有关资料)。

3、不按设备规定的使用程序和环境使用设备而造成损坏的设备或人为破坏的设备乙方不负责保修,但仍提供有偿的维修服务。

4、由于自然灾害等不可抗力造成设备的损坏乙方不负责保修。但乙方有义务提供有偿服务,帮助甲方恢复系统的正常运行。

三、履行期限、地点和方式

1、乙方和甲方签定合同3天内交付全部甲方订购的产品。

2、甲方在收到产品即日点收,并签署点收清单给予乙方。

3、甲乙双方约定为10个工作日内完成。

4、在工程完工后2个工作日内由甲方组织工程验收,并出具书面工程验收报告,如不符合标准的须翻工。

5、乙方交付的货品必须以合适的材料包装,以保证方便运输及货品不易损。

6、货品交付的地点在广州科学城甲方指定地点,产品包装费、运费由乙承担。

四、验收标准和方式

(一)产品验收标准

1、本布线系统完成后,由甲乙双方组织验收。

2、乙方交付所有产品必须符合合同所述的数量、质量。

3、双绞线的衰减、串扰等测试数据符合国际eia/tia568标准要求。

(二)验收方式

1、由双方技术人员共同对产品及工程质量进行测试,若未能发现功能和技术指标与产品说明或合同中规定的工程指标不符之处则认为通过验收。

2、若对技术标准和验收结果存在争议由双方共同组织有关同行专家进评审。

3、超过验收时间后若甲方未能进行验收,又没有以书面形式通知乙方未能验收的合理原因,可视为已通过验收。

五、报酬及其支付方式

1、本项目总费用共计人民币15868.00(壹万伍仟捌佰陆拾捌元整),在布线工程完毕工验收合格后两个工作内一次支付完毕。

2、工程量如发生增减变化,需预先通知甲方确定后,按成交单价结算调整。

六、违约金或者损失赔偿额的计算方法

1、产品的规格、质量不符合合同规定或工程不符合验收标准,甲方同意利用的,按货人论价,不能利用的,甲方有权决定或退或换,乙方保退、保换。

2、由于乙方原因,不能按时供货或工程不能按期通过验收,乙方向甲方支付工程费的5%罚金。

3、由于甲方原因,使工程日期推后,工程进度顺延。

4、由于甲方原因,付款时间延迟,若乙方提出要求,可无条件终止本合同,并由甲方承担因此引起的损失。工程终止时,甲方未付款的产品由乙方取回,定金不予退还,双方的工程责任和义务同时解除。

5、由甲方单方面提出终止合同需向乙方付清已进行的工程费用和交换的货款,没有交付货品的订金不予退回。另向乙支付合同总额5%的罚金。

6、因一方或双方遇不可抗力不能继续履行合同者,在结清已发生费用后,解除合同。

七、争议折解决办法

在合同履行过程中发生争议,双方应当协商解决,也可以请求各自一级主管进行调解。当事人不愿协商、调解解决或协商、调解不成的,可申请广东省技术市场仲裁委员会仲裁,也可向就近地方法院提出诉讼。

八、其它

1、《布线设备清单》作为合同附件,与合同具有同等效力。

2、合同中未尽事项,双方友好协商解决。

3、本合同工式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日