申请工伤认定申请书6篇

时间:2024-06-17 作者:betray 申请书

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申请工伤认定申请书6篇

申请工伤认定申请书篇1

申请人:_________________

地址:_________________

被申请人:_________________

申请复议事项:

请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议,撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的事实与理由:

1《工伤保险条例》第十七条规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

二、做出的工伤鉴定是错误的

首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上,区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权,被申请人的受伤不是工伤,请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

申请人:_________________

_______年_______月_______日

申请工伤认定申请书篇2

申请人:xx,性别,xx年xx月xx日出生,民族,籍贯,住xx市xx街,是xx公司职工。

被申请单位:xx公司,地址:xxxxxx

法定代表人:xx任xx职务

联系电话:xxxxxx

请求事项:

请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是xxx公司职工,20xx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请工伤认定申请书篇3

申请人:xxx

被申请人:xxx

请求事项:

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为:

1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于xx年xx月xx日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!

xxx

日期:20xx年x月x日

申请工伤认定申请书篇4

申请人:

刘xx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷xx号,身份证号码:42060119700916xxxx ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710xxxx。

被申请人:

襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人:

胡xx,任党总支书记、所长职务

联系电话:3605147

请求事项:

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!

此致

申请人(签字):刘xx

年 月 日

通常情况下,要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的`,那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定,但必须在规定的时间范围内提出申请,否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以,有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。

申请工伤认定申请书篇5

申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务)

被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的`要求):

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事实和理由:

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

此致

(劳动保障复议机关名称)

申请人:________(签名或盖章)

年 月 日

申请工伤认定申请书篇6

市劳动局领导:

我叫xx,女,19xx年生,中共党员,职工工伤认定申请书。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救,范文《职工工伤认定申请书》。20xx年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的'关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

xx县(市)劳动和社会保障??

申请人(签字):xx

xxxx年xx月xx 日